ご案内

従来、問診票は来院時にご記入いただいておりましたが、事前に記入してご持参いただくことにより、診察時間・待ち時間が大幅に短縮されます。診断、治療のために重要な指標となりますので、何卒ご協力ください。

ご記入いただいた内容は、担当者が直接見ますのでご安心ください。また、外部に漏れることも決してありません。
（個人情報保護法を順守しています）

ご利用方法

フォームに入力後、「メール送信」で当該のクリニック宛に送信いただくか、「PDF保存」でダウンロードしたファイルを印刷し、初診来院の際にご持参ください。
保存した情報は、ブラウザを閉じるまで保持されます。